Bulletin d’adhésion individuelle

J’adhère à l’association Elu/es Contre les Violences faites aux Femmes - ECVF

Prénom : .............................................................................................

Nom : ..................................................................................................

Mandat électif : ...................................................................................

Parti politique : ...................................................................................

Adresse : ............................................................................................

Tél/fax :...............................................................................................

Courriel : ............................................................................................

Montant de l’adhésion pour l’année 2016 :

O Elu/e non indemnisé/e : 15 €

O Elu/e indemnisé/e : 30 €

O Bienfaitrice / bienfaiteur : 50€

A renvoyer avec votre règlement à :

ECVF - Tour Mantoue - 9, villa d’Este 75013 Paris